整理：白少华
项目 | 内容 |
发布日期 | 2023-06-21 |
英文标题 | The EUPEMEN (EUropean PErioperative MEdical Networking) Protocol for Bowel Obstruction: Recommendations for Perioperative Care |
制定者 | EUPEMEN（欧洲围术期医学网络），发布页面：https://guide.medlive.cn/publisher/detail/2929 |
出处 | J Clin Med. 2023 Jun 21;12(13):4185. |
1 指南概述
1.1 制定目标
加快肠梗阻患者术后恢复，缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率。
1.2 适用范围
接受手术治疗的肠梗阻患者。
2 肠梗阻基础信息
2.1 疾病占比
占急腹症入院患者的15%，占急性外科病例的20%。
2.2 分类及病因
小肠梗阻：占比75%-80%，发达国家最常见病因是腹部术后粘连（65%-78%），其次为疝（10%）、肿瘤（5%）。
大肠梗阻：占比20%-25%，最常见病因是肿瘤（50%-60%），其次为肠扭转（10%-20%）、憩室（10%-20%）。
2.3 治疗特点
小肠梗阻可尝试非手术治疗，约20%的急诊外科手术为小肠梗阻手术。
大肠梗阻多数需手术治疗。
3 围手术期管理方案
3.1 术前阶段
3.1.1 术前评估
常规检查：体格检查、腹部X线、全血实验室检查（含C反应蛋白）。
老年患者评估：使用改良衰弱指数、VIG Express等衰弱评分，核查Beers标准预防65岁以上患者谵妄。
3.1.2 术前准备
体温管理：使用加温毯维持患者正常体温，衰弱患者需重点关注。
血糖管理：糖尿病患者遵循院内糖尿病手术患者方案；肥胖、老年及手术时长超1小时的患者，避免血糖高于180mg/dL。
管路管理：常规放置鼻胃管，仅必要时留置导尿管。
感染预防：所有患者均给予抗生素预防，药物选择遵循院内政策；使用手术部位感染预防集束化护理方案。
知情告知：向患者充分告知手术方案及潜在并发症，由具备决策能力的患者签署知情同意书。
3.2 术中阶段
3.2.1 通用要求
使用WHO手术安全核查表。
3.2.2 麻醉管理
常规监测：无创血压、5导联心电图（推荐V5、DII导联）、吸入氧分数、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、中心体温、术中血糖、液体出入量。
麻醉操作：采用快速顺序诱导，不进行面罩通气，减少胃内容物误吸风险。
氧疗管理：吸入氧分数维持在0.6-0.8。
液体管理：优先采用无创血流动力学监测指导的目标导向液体治疗；无监测设备时，腹腔镜手术给予平衡液3-5mL/kg/h，开腹手术给予5-7mL/kg/h。
镇痛与止吐：开腹手术使用硬膜外镇痛；根据Apfel评分给予止吐药物预防术后恶心呕吐。
3.2.3 手术管理
手术入路：仅在高度选择的病例中根据术者经验使用微创入路，多数病例优先选择开腹手术。
管路管理：尽量避免放置腹腔引流管，仅必要时留置导尿管。
3.2.4 通用支持
血糖管理：同术前血糖管理要求。
体温管理：使用加温毯、加温液体维持术中正常体温。
血栓预防：使用弹力袜/间歇加压装置联合低分子肝素，方案遵循院内政策。
感染预防：使用手术部位感染预防集束化护理方案。
3.3 术后即刻阶段
3.3.1 基础监测与管理
体温管理：主动维持体温，常规测量体温，预防低体温。
氧疗管理：常规监测血氧饱和度，必要时给予氧疗预防低氧血症。
血糖管理：同术前血糖管理要求。
血栓预防：同术中血栓预防要求。
3.3.2 康复相关措施
镇痛：采用阿片类药物节俭的多模式镇痛方案。
液体管理：采用限制性液体治疗方案。
早期活动：术后2小时坐起，术后8小时开始下地活动，兼顾夜间睡眠时间。
3.3.3 管路与饮食
暂禁食水，术后12小时评估是否可拔除鼻胃管。
术后12小时评估是否可拔除留置的导尿管。
3.4 术后第1天
3.4.1 基础管理
血糖管理、血栓预防要求同前。
3.4.2 康复措施
充分下地活动，开展呼吸物理治疗。
采用阿片类药物节俭镇痛方案。
抗生素使用：仅存在细菌移位或腹腔污染时使用抗生素，药物选择遵循院内政策，否则仅用预防剂量即可。
3.4.3 管路评估
评估拔除鼻胃管、导尿管、硬膜外导管的可行性；拔除鼻胃管后可开始流质或半流质饮食。
3.5 术后第2天
3.5.1 基础管理
血糖管理、血栓预防要求同前。
3.5.2 康复措施
充分下地活动，开展呼吸物理治疗。
采用口服阿片类药物节俭镇痛方案。
3.5.3 管路与饮食
评估拔除鼻胃管的可行性，拔除后可开始流质或半流质饮食。
3.5.4 出院评估
未行肠切除的患者评估是否符合出院标准。
3.6 术后第3天
3.6.1 核心措施
早期进食、早期活动、呼吸物理治疗、血栓预防。
3.6.2 出院评估
评估是否符合出院标准。
4 出院管理
4.1 出院前评估
实验室检查：C反应蛋白较前下降至少50%。
出院标准：无门诊无法处理的并发症、恢复正常排便、无发热、口服镇痛药物可控制疼痛、患者同意出院。
4.2 出院后安排
药物管理：根据风险个体化延续血栓预防治疗；有指征的患者可考虑门诊继续抗生素治疗。
随访：出院后24小时通过门诊或电话随访，后续随访安排遵循院内政策，必要时协调初级保健医师提供居家支持。
5 方案获益
缩短住院时间。
降低术后并发症发生率，包括肺部并发症、麻痹性肠梗阻、手术部位感染等。
加快胃肠功能恢复，缩短排气时间。
减轻术后疼痛，提升生活质量。
减轻炎症反应，降低CRP、降钙素原水平。