多学科协作救治高风险双原发胃肠道肿瘤合并多系统疾病的临床实践

——腹腔镜远端胃癌根治术联合右半结肠癌根治术病例分享

病例类型：疑难危重肿瘤病例 / 双原发胃肠道恶性肿瘤 / 多系统合并症高风险手术病例

科室：胃肠外科二病区

一、患者基本信息

表1 患者基本信息

二、主诉及入院情况

主诉：全身乏力3天。

现病史：患者因全身乏力等症状就诊。2026年10月*日，患者曾就诊于外院，血常规检查提示血红蛋白仅46g/L，存在极重度贫血。结合后续检查，考虑消化道恶性肿瘤相关失血或慢性失血、营养状况不良等因素可能，需进一步明确贫血原因。入院后予输注悬浮红细胞纠正贫血（2026年10月*日输注5U，10月**日输注1.5U），并予补液、营养支持等对症治疗。

完善胃镜、肠镜及腹部CT等检查后，发现胃窦及升结肠均存在肿瘤性病变。胃镜检查发现胃窦溃疡性病变，活检病理提示低分化腺癌。结肠镜检查发现升结肠病变，但首次活检仅提示管状腺瘤伴局灶高级别上皮内瘤变，未能明确诊断浸润性癌。腹部增强CT持续提示升结肠肿瘤性病变，伴近端肠管扩张及不全梗阻可能。

进一步评估发现患者同时存在下肢静脉血栓、肺动脉栓塞及严重心脑血管动脉粥样硬化性病变，属于手术风险极高的复杂肿瘤患者。经多学科综合评估及充分术前准备后，于2026年10月**日在全身麻醉下行腹腔镜远端胃癌根治术＋右半结肠癌根治术。

三、既往史及合并疾病

高血压病：有明确高血压病史，具体病程、既往最高血压及长期降压药物使用情况待补充。

脑出血病史：约10年前曾发生脑出血，具体出血部位、出血量、治疗经过及有无神经功能后遗症待核实。

冠状动脉粥样硬化性心脏病变：冠状动脉CTA提示多支冠状动脉粥样硬化斑块及管腔狭窄。

颅脑及颈部血管病变：颅脑影像提示多发腔隙性脑梗死、脑软化灶、脑白质病及脑萎缩；颅颈动脉CTA提示不同程度动脉粥样硬化及狭窄。

下肢静脉血栓形成：左侧胫后静脉及左小腿肌肉静脉血栓形成。

肺动脉栓塞：双肺多发肺动脉分支栓塞。

重度贫血：2026年10月*日血红蛋白46g/L。

低蛋白血症：术前白蛋白曾降至28.7g/L。

上述基础疾病相互叠加，尤其是近期静脉血栓栓塞事件与严重冠状动脉狭窄，使患者同时面临围手术期血栓进展、肺栓塞、心肌缺血、脑血管意外及抗凝相关出血等风险。

四、辅助检查及诊断依据

1. 胃部病变

2026年10月2日胃镜检查：胃窦溃疡性病变，慢性萎缩性胃炎。

2026年10月9日胃镜活检病理：

（胃窦）低分化腺癌。

p53：80%阳性，提示突变型表达模式。

HER2：0。

MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均阳性，提示错配修复蛋白表达保留，即pMMR表型。

Claudin18.2：2+，阳性比例80%。

Ki-67：80%。

2. 结肠病变

2026年10月5日腹部增强CT：升结肠肿瘤性病变，伴不全梗阻可能，周围渗出改变。

2026年10月8日结肠镜检查：结肠病变。

2026年10月12日结肠镜活检病理：升结肠管状腺瘤，局灶高级别上皮内瘤变。

需要指出，结肠镜活检结果未能证实浸润性癌，但结合影像学肿瘤性病变及临床表现，仍不能排除结肠恶性肿瘤。最终诊断需以手术标本病理为依据。

3. 血栓及肺动脉栓塞

2026年10月7日下肢静脉超声：左侧胫后静脉血栓形成；左小腿肌肉静脉血栓形成。

2026年10月16日肺动脉CT血管成像（CTPA）：右肺上叶、下叶及左肺上叶肺动脉分支栓塞。

2026年10月16日行下腔静脉滤器置入术。

4. 心脑血管系统评估

冠状动脉CTA：左前降支近段、远段中度狭窄；对角支中度狭窄；回旋支重度狭窄；钝缘支中度狭窄；右冠状动脉重度狭窄。

颅颈动脉CTA：双侧颈总动脉轻度狭窄；双侧颈内动脉虹吸部中度狭窄；右侧椎动脉V4段中度狭窄；基底动脉轻度狭窄。

心脏彩超：主动脉瓣退行性变，左室射血分数（LVEF）65%。

上述结果提示患者存在较严重的冠状动脉及脑血管动脉粥样硬化性病变，尽管心脏超声未提示明显收缩功能下降，但仍需高度重视围手术期心脑血管事件风险。

五、术前诊断

1. 胃窦恶性肿瘤（低分化腺癌）。

2. 升结肠恶性肿瘤可能（影像学高度怀疑，术前活检未明确）。

3. 重度贫血。

4. 左侧胫后静脉血栓形成。

5. 左小腿肌肉静脉血栓形成。

6. 双侧肺动脉分支栓塞。

7. 下腔静脉滤器置入术后。

8. 高血压病。

9. 脑出血病史（约10年前）。

10. 多支冠状动脉粥样硬化性狭窄。

11. 颅颈动脉粥样硬化性狭窄。

12. 低蛋白血症。

六、术前MDT及疑难病例讨论

2026年10月15日，组织多学科会诊及疑难病例讨论。

本病例的主要困难并不单纯在于胃癌和结肠癌的手术切除，而在于患者同时存在多种可能危及生命的合并症，如何在控制肿瘤进展的同时，最大限度降低围手术期风险，是治疗决策的核心。

1. 主要诊疗难点

（1）双原发肿瘤的诊断与治疗策略

胃窦病变已经通过活检明确为低分化腺癌，升结肠病变虽然术前活检未明确浸润性癌，但影像学高度提示恶性肿瘤，并存在不全梗阻可能。需要综合判断两处病灶的恶性程度、手术切除范围、淋巴结清扫范围及同期手术的可行性。

（2）静脉血栓与肺动脉栓塞的围手术期管理

患者已经发生左下肢静脉血栓及双肺多发肺动脉分支栓塞，围手术期既需要防止血栓进一步发展，又必须考虑手术创面出血及抗凝药物停用、恢复所带来的风险。

2026年10月16日实施下腔静脉滤器置入术，作为围手术期血栓栓塞风险管理措施之一。同时应根据血栓风险、手术出血风险及术后恢复情况，制定个体化抗凝及血栓预防方案。滤器不能替代抗凝治疗，也不能完全消除肺栓塞风险。

（3）严重心脑血管疾病的麻醉与手术风险

患者有高血压及10年前脑出血病史，冠状动脉多支狭窄，部分血管达到重度狭窄，同时存在颅颈动脉狭窄。全身麻醉及长时间腹腔镜手术可能造成血流动力学波动，对心脑血管系统形成较大负担。

（4）重度贫血及营养不良

患者2026年10月*日血红蛋白仅46g/L，伴低蛋白血症，提示机体储备能力明显下降。需要积极评估贫血原因，进行必要的输血、营养支持及其他针对性治疗，改善患者手术耐受能力。

2. MDT讨论及治疗决策

经过多学科讨论，结合患者双原发肿瘤的治疗需求及多系统疾病风险，制定个体化治疗方案。

治疗原则：

优先完善心肺脑血管风险评估，优化基础疾病管理。

对重度贫血进行积极纠正，改善氧输送能力。

针对静脉血栓及肺动脉栓塞，制定抗凝与手术出血风险相平衡的围手术期管理策略：术前于2026年10月16日至18日行抗凝治疗，2026年10月19日手术当日暂停抗凝，术后于2026年10月20日恢复抗凝治疗并持续至出院。

2026年10月16日实施下腔静脉滤器置入术。

在充分评估及术前准备基础上，实施胃癌与结肠癌同期腹腔镜手术。

术后加强心脑血管、血栓栓塞、出血及胃肠功能等方面的动态监测。

本次MDT的核心价值在于将胃肠道肿瘤治疗与患者整体风险管理相结合，避免单纯从外科手术角度制定治疗方案。

七、手术情况

手术日期：2026年10月**日。

手术名称：腹腔镜远端胃癌根治术（毕2式）＋腹腔镜右半结肠癌根治术。

手术团队：白少华主任医师团队。

麻醉方式：全身麻醉。

手术经过：在完善术前评估及准备后，患者于2026年10月**日在全身麻醉下接受腹腔镜联合手术，术中输注悬浮红细胞3U。手术团队按照胃癌及右半结肠癌根治性手术原则，分别完成胃窦肿瘤及升结肠肿瘤的切除、相应区域淋巴结清扫及消化道重建。术中结合胃镜进行胃部病灶定位，确保胃部病灶切除范围及切缘评估。麻醉科全程监测患者循环、呼吸及重要生命指标，手术室医护人员密切配合，保障复杂手术顺利实施。手术历时5个多小时。

手术意义：本次手术在一次麻醉、一次手术过程中完成胃癌和结肠癌两个部位的肿瘤切除，避免患者再次接受独立的腹部手术及麻醉，对减少重复手术负担具有一定意义。但同期手术的选择必须建立在充分评估患者心肺功能、血栓风险、营养状态及手术耐受能力的基础上。

八、术后病理结果及分析

1. 胃部肿瘤病理

肿瘤部位：胃窦小弯侧。

大体类型：溃疡型。

肿瘤大小：2.0cm×1.2cm。

组织学类型：低分化腺癌。

Lauren分型：弥漫型。

浸润深度：肿瘤局限于黏膜固有层，属于黏膜内癌。

脉管侵犯：阴性。

神经侵犯：阴性。

上下切缘：阴性。

区域淋巴结：0/17枚。

病理分期：pT1aN0M0，ⅠA期。

免疫组化：

HER2：0。

MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均阳性，提示pMMR。

Claudin18.2：2+，阳性比例80%。

Ki-67：80%。

p53：80%阳性，突变型表达模式。

病理分析：胃癌属于早期胃癌，肿瘤局限于黏膜层，区域淋巴结未见转移，切缘阴性，脉管及神经侵犯阴性，达到病理学根治性切除的主要条件。虽然组织学分级为低分化，Ki-67指数较高，但肿瘤实际浸润深度及淋巴结转移情况仍是判断预后的重要依据。

2. 结肠肿瘤病理

肿瘤部位：升结肠。

大体类型：溃疡型。

肿瘤大小：10.0cm×8.0cm×6.0cm。

组织学类型：黏液腺癌。

组织学分级：G3，低分化。

浸润深度：肿瘤穿透浆膜层。

脉管侵犯：阴性。

神经侵犯：阴性。

肿瘤出芽：低级别（0～4个）。

上下切缘及环周切缘：阴性。

区域淋巴结：5/15枚见癌转移。

阑尾：见癌组织。

病理分期：pT4bN2aMx。

免疫组化：

HER2：0。

MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均阳性，提示pMMR。

p53：野生型表达模式。

Trop2：1+，H-score 80。

Ki-67：70%。

病理分析：结肠肿瘤为低分化黏液腺癌，肿瘤体积较大，已经穿透浆膜层，并伴有5枚区域淋巴结转移，同时阑尾见癌组织。pT4bN2a提示局部浸润程度深、区域淋巴结转移负荷较高，属于高复发风险结肠癌。

需要特别注意：

结肠癌病理报告为Mx，不能直接认定为M0。

阑尾见癌组织，需要结合病理切片及术中所见，明确属于直接侵犯、种植还是其他受累方式。

术后应结合完整影像学分期、CEA、病理及患者身体状况，制定辅助治疗方案。

3. 双原发肿瘤的病理学特点

本病例最终证实为同时性双原发胃肠道恶性肿瘤。

表2 双原发肿瘤病理学特点对比

两处肿瘤的组织学类型、浸润深度及淋巴结转移情况存在明显差异，提示两处病灶具有各自独立的生物学行为，应分别进行分期、风险评估及后续治疗决策。

九、术后治疗及围手术期管理

本病例术后管理的重点不仅是胃肠功能恢复，还包括心脑血管事件、静脉血栓栓塞、出血及感染等并发症的预防。

1. 心脑血管系统管理

针对患者高血压及脑出血病史，加强血压监测，避免术后血压剧烈波动。同时结合冠状动脉多支狭窄情况，动态监测心电图、心肌损伤标志物及心功能，必要时请心内科协助评估。

2. 静脉血栓及肺动脉栓塞管理

患者既往已经发生肺动脉栓塞和下肢静脉血栓，术后仍属于静脉血栓栓塞高风险人群。

抗凝治疗时间线：术前于2026年10月16日至18日行抗凝治疗，2026年10月19日手术当日暂停抗凝，术后于2026年10月20日恢复抗凝治疗并持续至出院。

应综合评估术后出血风险与血栓风险，动态复查下肢静脉超声及凝血相关指标。下腔静脉滤器应制定后续复查及取出评估计划，避免遗忘长期管理。

3. 胃肠功能及营养管理

按照加速康复外科（ERAS）理念，结合胃肠吻合情况及患者实际恢复程度，逐步推进饮食，实施阶梯式营养支持。动态监测白蛋白、电解质、血常规及炎症指标，改善营养状况。

4. 并发症监测

重点关注：吻合口漏及腹腔感染；胃肠功能障碍及术后肠梗阻；消化道出血及术后贫血；肺部感染、肺不张及胸腔积液；下肢静脉血栓及肺动脉栓塞；心肌缺血及脑血管意外。

5. 肿瘤后续治疗

胃癌为pT1aN0M0，切缘阴性，原则上不需要常规术后辅助化疗，按照早期胃癌术后规范随访。

结肠癌为pT4bN2aMx，属于高危Ⅲ期病理特征。应在完善远处转移评估、术后恢复及营养状态评估后，尽早组织肿瘤内科MDT，讨论辅助化疗方案及治疗时机。鉴于患者既往脑出血、近期肺动脉栓塞、冠状动脉多支狭窄及营养状况不佳，辅助治疗方案应充分考虑耐受性及安全性。

十、病例讨论与临床经验总结

1. 双原发胃肠道肿瘤的诊断需要整体评估

对于同时发现胃部和结肠病变的患者，不能简单认为其中一个病灶是另一个病灶的转移。本病例胃窦低分化腺癌与升结肠低分化黏液腺癌具有不同的组织学特征，最终病理证实为同时性双原发恶性肿瘤。值得注意的是，结肠镜活检仅提示管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，但术后病理证实为低分化黏液腺癌，提示对于高度怀疑恶性的结肠病变，内镜活检结果不能完全排除浸润性癌。

2. 多系统疾病患者的手术决策需要多学科协作

本病例最突出的特点是肿瘤治疗与多系统疾病风险相互交织。患者既往有脑出血病史及高血压，合并多支冠状动脉狭窄，同时发生下肢静脉血栓及双肺肺动脉栓塞。这类患者的手术风险不能仅依靠单一评分系统判断，需要外科、麻醉科、心内科、神经内科、介入科及相关专业共同参与，综合评估手术获益与风险。

3. 肿瘤患者合并静脉血栓栓塞需要重视全过程管理

恶性肿瘤本身是静脉血栓栓塞的重要危险因素。本病例在肿瘤治疗前已经发生下肢静脉血栓及肺动脉栓塞，2026年10月16日实施下腔静脉滤器置入术。需要认识到，滤器置入只是特定临床情境下的辅助措施，不能替代抗凝治疗。围手术期必须根据手术出血风险和血栓进展情况，动态调整抗凝方案，并做好滤器后续管理。

4. 重度贫血及营养不良是复杂肿瘤手术的重要风险因素

患者2026年10月*日血红蛋白仅46g/L，同时存在低蛋白血症。对于这类患者，术前应明确贫血性质及原因，积极纠正贫血，评估营养风险，尽可能改善机体储备能力。尤其需要重视肿瘤相关慢性失血、铁缺乏及营养摄入不足等因素。

5. 双部位同期腹腔镜手术需要严格把握适应证

本病例采用腹腔镜远端胃癌根治术联合右半结肠癌根治术，一次手术完成两个部位的肿瘤切除。这种手术方式能够减少重复麻醉和再次手术的负担，但同时也延长手术时间、增加手术创伤及麻醉管理难度。对于存在严重心脑血管疾病及血栓栓塞风险的患者，是否选择同期手术，必须经过充分评估，不能单纯追求一次性完成肿瘤切除，本例麻醉科讨论意见：短时间内患者两次手术麻醉风险更大，决定一次性完成肿瘤切除。

6. 术后辅助治疗需要根据两处肿瘤分别制定

胃癌与结肠癌虽然同时存在，但术后治疗原则并不相同。胃癌为早期pT1aN0M0，结肠癌为pT4bN2aMx。应根据各自病理分期分别制定随访及辅助治疗计划，尤其要重视结肠癌的复发风险，并结合患者身体状况、心脑血管疾病及抗凝治疗情况，制定安全、合理的辅助治疗方案。

十一、患者及医务人员的经验教训

1. 对患者及家属

出现不明原因乏力、贫血、消瘦及消化道症状时，应及时进行系统检查。

对于已经确诊的恶性肿瘤，应积极配合规范化治疗，不能因症状暂时缓解而延误治疗。

有高血压、脑出血及血栓病史的患者，围手术期必须主动向医生提供完整病史及既往用药信息。

术后应重视抗凝管理、营养支持、康复训练及肿瘤规范随访。

2. 对医务人员

对多发消化道病变，应重视双原发恶性肿瘤的可能，不能仅凭单一病灶解释全部临床表现。

对高危患者应尽早启动MDT，避免单一学科决策带来的风险。

对肿瘤合并静脉血栓栓塞患者，应建立贯穿术前、术中、术后的血栓管理方案。

对有脑出血病史及严重冠状动脉狭窄的患者，应高度重视围手术期心脑血管安全。

术后应依据最终病理结果重新评估肿瘤分期及预后，及时制定后续综合治疗计划。

十二、病例总结

本病例是一例具有较高诊疗难度的同时性双原发胃肠道恶性肿瘤病例。患者同时患有胃窦低分化腺癌和升结肠低分化黏液腺癌，并合并重度贫血、高血压、脑出血病史、多支冠状动脉狭窄、下肢静脉血栓及双肺肺动脉栓塞等多系统疾病。

面对复杂病情，我院于2026年10月15日组织MDT及疑难病例讨论，综合评估肿瘤治疗需求与围手术期风险，于10月16日实施下腔静脉滤器置入术，并在充分术前准备后，于10月**日成功实施腹腔镜远端胃癌根治术联合右半结肠癌根治术。

术后病理证实胃癌为pT1aN0M0，结肠癌为pT4bN2aMx，提示两处肿瘤具有不同的病理分期及预后特点。

本病例的诊疗实践表明，对于合并多系统疾病的高风险胃肠道肿瘤患者，必须坚持以患者整体状况为中心，以多学科协作为基础，以风险评估和个体化治疗为核心，通过规范的术前准备、精准的外科手术及精细化围手术期管理，提高复杂危重患者的救治能力。