结肠癌住院诊疗流程

（结合 CSCO 2026版指南审核修订）

白少华

个人观点，仅供参考，不作为具体诊疗依据，不承担任何法律后果。

目录

一、门诊阶段：肠镜怀疑结肠癌，开具住院证..............................................................3

1.门诊肠镜或影像提示结肠癌可能........................................................................................... 3

2.门诊医生判断有住院指征....................................................................................................... 3

3.与患者沟通................................................................................................................................. 3

4.办理入院.......................................................................................................................................... 3

二、住院后第 1—3天：完善检查，追踪病理...............................................................................3

1.入院记录与查体............................................................................................................................. 3

2.追踪门诊病理.......................................................................................................................... 4

3.完善分期和术前检查.............................................................................................................. 4

4.分子病理检测（2026版指南重点更新）................................................................................. 4

三、住院第 3—7天：确诊、分期、MDT决策（2026版核心修订）.....................................5

1.病理确诊..................................................................................................................................... 5

2.临床分期与分子分型....................................................................................................... 6

1. MDT多学科会诊................................................................................................................ 6

4.围手术期治疗方案制定（按分子分型分层）...................................................................6

四、治疗实施与术后管理....................................................................................................................7

1.手术治疗...................................................................................................................... 7

2.围手术期管理................................................................................................................................... 8

3.术后辅助化疗（2026版更新）...................................................................................... 8

五、出院标准与出院流程............................................................................................................... 10

六、出院后随访（2026版指南修订）..........................................................................................11

1.随访频率................................................................................................................................11

2.随访内容（无特指时即为每次）..................................................................................11

1. Ⅱ级推荐随访内容.................................................................................................. 11

4.遗传筛查.................................................................................................................................12

七、与 2025版流程的核心差异总结.............................................................................................13

核心修订说明：2026版 CSCO结直肠癌诊疗指南的核心变化是：将原“手术治疗”章节更名为“围手术期治疗”，首次构建“分期-分子-临床”三维决策体系，并将MSI-H/dMMR患者的围手术期免疫治疗纳入Ⅰ级推荐。以下流程据此进行审核修订。

一、门诊阶段：肠镜怀疑结肠癌，直接开住院证

1.门诊肠镜或影像提示结肠癌可能

•门诊肠镜发现结肠占位、溃疡、菜花样病变、肠腔狭窄等，考虑结肠癌可能，常规取活检送病理。

•若门诊 CT、大便潜血、肿瘤标志物等提示结肠癌可能但未做肠镜，收住院后尽快安排肠镜+活检。

2.门诊医生判断有住院指征

•入院诊断：结肠占位性病变：结肠癌待排。

3.与患者沟通

•告知患者住院后追踪病理、完善分期检查，确诊后决定围手术期治疗方案。门诊已做检查资料带入病房，避免重复检查。

4.办理入院

•收治科室通常为结直肠肛门外科、胃肠外科

•持住院证到入院处（住院部一楼）或病区办理手续，完成医保登记

二、住院后第 1—3天：完善检查，追踪病理

1.入院记录与查体

•病程记录应体现：门诊肠镜提示结肠占位/结肠癌可能，需住院进一步明确诊断、分期及围手术期治疗。

•详细询问病史、查体，评估营养状态、贫血、合并症。

•重点记录：有无便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀、肠梗阻表现。

2.追踪门诊病理

•如门诊肠镜已取活检，住院后重点追踪病理报告。如未取活检或需复查，住院后尽快安排肠镜+活检。

3.完善分期和术前检查

必须完善的检查：

•实验室：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染筛查、肿瘤标志物CEA、CA19-9；

•影像：

•腹部+盆腔增强 CT、胸部 CT：结肠癌诊断和分期基本手段；

•怀疑肝转移时行肝脏增强 MRI，推荐包含 T2WI、DWI及多期 T1加权增强成像序列；有条件者可直接选择肝脏细胞特异性对比剂增强 MRI，更有助于检出1cm以下病灶；

•怀疑腹膜转移时，可考虑 PET/CT或诊断性腹腔镜探查；

•必要时 PET-CT，但不作为常规检查；

•心肺功能：心电图、心脏超声、肺功能；

•营养评估：白蛋白、前白蛋白、体重变化，NRS-2002、PG-SGA。

4.分子病理检测（2026版指南重点更新）

•所有确诊的转移性结直肠癌必须进行 MMR/MSI检测及 RAS、BRAF基因状态检测，证据级别Ⅰ A。

•对于局部进展期拟行新辅助治疗及所有拟行免疫治疗的患者，强制要求检测dMMR/MSI状态。

2026版指南病理学诊断原则：

•根治术标本Ⅰ级推荐：MMR蛋白表达/MSI、RAS和 BRAF基因突变检测；

•转移性结直肠癌手术/活检标本Ⅰ级推荐：MMR/MSI、RAS和 BRAF基因突变检测；

• Ⅱ级推荐：HER-2状态、NTRK和 RET融合、POLE/POLD1基因突变检测；

•标准治疗失败后或入组临床试验前，可考虑 HER-2免疫组化及 NGS帮助指导后续药物选择。

•对于本流程中的非转移性结肠癌患者，入院后应尽早完成 MMR/MSI检测，因为检测结果直接决定围手术期治疗路径——这是 2026版指南与既往版本最大的实践差异。

• RAS和 BRAF基因突变检测：检测位点包括 KRAS和 NRAS基因的第 2、3、4号外显子及 BRAF基因的 V600E。结直肠癌原发灶与转移灶的 RAS和 BRAF基因状态一致性较好，基于样本的可获取性，原发灶及转移灶均可进行检测。

• HER-2状态检测：有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER-2状态检测。HER-2状态的检测方法类似乳腺癌和胃癌，可以采用免疫组织化学和 FISH的方法。

• NTRK和 RET融合检测：NTRK基因融合在结直肠癌中罕见，发生率约为 0.35%，仅限于 RAS和 BRAF野生型的结直肠癌，且绝大多数为 dMMR/MSI-H的结直肠癌。RET基因融合在结直肠癌中的发生率不足 1%。

• POLE/POLD1基因突变检测：2%—8%的 MSS/pMMR型结直肠癌具有体细胞POLE功能性突变，而 POLD1突变罕见。可以用单基因测序的方法进行检测，但大panel的 NGS不仅可以检测到包括 POLE/POLD1在内的基因改变，也可以获得TMB等数据。

•急诊情况处理：若合并不完全性肠梗阻，需禁食、胃肠减压、补液、纠正电解质，必要时放置肠道支架或急诊手术。

三、住院第 3—7天：确诊、分期、MDT决策（2026版核心修订）

1.病理确诊

•明确是否为结肠癌、类型、分化程度、Lauren分型（如适用）、肿瘤出芽、脉管/神经侵犯等。

•结直肠癌组织学分型参考 WHO消化系统肿瘤分类 2019版。绝大部分结直肠癌是非特殊类型腺癌。

•组织学分级包括传统的 4级分法和 WHO分类的 2级分法，基于腺体形成的程度。

• TNM病理分期（pTNM）采用 AJCC第 8版。

2.临床分期与分子分型

•结合 CT、MRI判断临床分期；结合 MMR/MSI检测结果进行分子分型。2026版指南首次将“分期-分子-临床”作为三维决策体系，分子分型不再是可选项目，而是治疗决策的必要依据。

3. MDT多学科会诊

•结直肠外科、肿瘤内科、影像科、病理科共同讨论。

• MDT学科构成：外科（结直肠外科、胃肠外科、普外科）、肝胆外科、肿瘤内科、放射治疗科、影像科、胸外科、介入治疗科、病理科、内镜科、超声科等。

• MDT讨论内容：仅有肝转移的患者、转移瘤潜在可切除的患者、中低位直肠癌患者需要特殊辅助治疗决策的患者、直肠癌局部复发患者、主管医师认为需要 MDT的患者、推荐进入临床研究的患者、少见病例。

• MDT日常活动：固定学科/固定专家、固定时间（建议每 1—2周 1次）、固定场所、固定设备。

4.围手术期治疗方案制定（按分子分型分层）

（1）MSI-H/dMMR患者（2026版新增Ⅰ级推荐）

以下为 2026版指南最关键的修订内容，必须严格执行。

• cT1—3N0患者：Ⅰ级推荐为结肠切除术+区域淋巴结清扫术（直接手术）。

• cT4或 N+患者：Ⅰ级推荐为先行信迪利单抗+伊匹木单抗 N01治疗，然后行根治性手术。这是 2026版指南将新辅助双免疫治疗正式纳入Ⅰ级推荐的重要更新，改变了既往“确诊即手术”的路径。

• cT4b患者：Ⅱ级推荐为先行纳武利尤单抗+伊匹木单抗，或单药 PD-1单抗治疗，然后行根治性手术。

特别说明：

•对于可根治切除的 dMMR/MSI-H患者，目前已有数个Ⅱ期研究提示新辅助免疫治疗可带来 97%—100%的主要病理缓解（MPR）和 65%—88%的病理完全缓解（pCR）率。

•信迪利单抗联合伊匹木单抗 N01已在国内获批用于可手术切除的Ⅱ B—Ⅲ期微卫星高度不稳定型（MSI-H）或错配修复缺陷型（dMMR）结肠癌患者的新辅助治疗。

（2）MSS或 MSI-L/pMMR患者

•早期（cT1—3N0）：结肠切除术+区域淋巴结清扫术。

• cT4b期 MSS/pMMR：Ⅰ级推荐先行 2—3个月新辅助化疗（CAPEOX/FOLFOX，或 FOLFOXIRI），然后行根治性手术。该推荐基于多个临床研究的亚组分析（主要是 FOxTROT研究），FOLFOXIRI方案的推荐主要基于 CSCO指南专家组的共识及小样本研究；鼓励专门针对该群体开展前瞻性临床研究。

•进展期：以手术为主，术前/术后化疗。

（3）晚期/转移性结肠癌

•按 2026版指南分层推荐执行，包括靶向治疗、免疫治疗等综合方案。

• MSI-H/dMMR患者优先免疫治疗，可选纳武利尤单抗±伊匹木单抗、帕博利珠单抗等。

• RAS/BRAF野生型、BRAF V600E突变型、HER-2过表达/扩增等按相应分层治疗。

四、治疗实施与术后管理

1.手术治疗

•根据肿瘤位置行右半/左半/乙状结肠/横结肠切除术，联合区域淋巴结清扫。优先考虑腹腔镜微创手术。

•根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫，肿瘤血管起始部根部淋巴结及清扫范围外可疑转移淋巴结也应切除或活检。只有完全切除手术才能被认为是根治性的。

•可选的手术方式：Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期切除吻合+近端保护性造口，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造口术后Ⅱ期切除。

•梗阻者不建议腹腔镜手术。

•肠道支架通常适用于远端结肠的病灶，并且放置后能使近端结肠减压，从而在择期结肠切除时能Ⅰ期吻合的病例。

2.围手术期管理

•采用加速康复外科（ERAS）理念：早期下床、早期进食、多模式镇痛、尽早拔管。若行造口，做好造口护理和患者教育。

3.术后辅助化疗（2026版更新）

Ⅰ期：

• T1—2N0M0：观察（1A类）。

Ⅱ期：

•低危（T3N0M0，dMMR，无论是否伴有高危因素）：观察（1A类）。

•普危（T3N0M0，pMMR且无高危因素）：单药氟尿嘧啶化疗（1A类）。

•高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或 T4N0M0）：

• Ⅰ级推荐：联合方案化疗（1A类）；

• Ⅱ级推荐：单药氟尿嘧啶化疗（限 pMMR患者）（1B类）；

• Ⅲ级推荐：观察（3类）。

高危因素包括：

• T4、组织学分化差（高级别，不包括 MSI-H者）、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。

Ⅲ期：

•任何 T N+ M0：

• Ⅰ级推荐：联合方案化疗（1A类）；

• Ⅱ级推荐：单药氟尿嘧啶化疗（1B类）；

• Ⅲ级推荐：FOLFOX+阿替利珠单抗（限 dMMR患者）（1B类）。该推荐基于 ATOMIC研究，提示该方案可作为Ⅲ期 dMMR型结肠癌根治术后有效的辅助治疗策略。

MSI-H/dMMR患者新辅助免疫后的辅助决策：

•若新辅助免疫后达到 pCR或降期为Ⅰ—Ⅱ期，推荐观察（降期至 T4N0M0者建议辅助化疗）；

•若仍为Ⅲ期，则需辅助化疗；

•对于直接进行手术的 dMMR患者，明确反对在临床试验外常规单用免疫检查点抑制剂进行辅助治疗。

MSS/pMMR患者：

• Ⅲ期及高危Ⅱ期术后辅助化疗为标准治疗。高危Ⅱ期首选 CAPOX方案。低危Ⅲ期（T1—3N1）可考虑 3个月 CapeOx方案辅助化疗。

辅助化疗具体方案：

•卡培他滨：每次 1250mg/m²，口服，每天 2次，第 1—14天，每 3周重复，共 8个周期。

•简化的双周 5-FU输注/LV方案（sLV5FU2）：LV 400mg/m²，静脉滴注 2小时，第1天；随后 5-FU 400mg/m²，静脉推注，第 1天；然后 1200mg/(m²·d)×2天，持续静脉输注（总量 2400mg/m²，输注 46—48小时），每 2周重复，共 12次。

• CAPEOX（又称 XELOX）：奥沙利铂 130mg/m²，静脉输注 2小时，第 1天；卡培他滨每次 1000mg/m²，口服，每天 2次，第 1—14天，每 3周重复，共 8个周期。

• mFOLFOX6：奥沙利铂 85mg/m²，静脉输注 2小时，第 1天；LV 400mg/m²，静脉输注 2小时，第 1天；5-FU 400mg/m²，静脉推注，第 1天；然后 1200mg/(m²·d)×2天，持续静脉输注（总量 2400mg/m²，输注 46—48小时），每 2周重复，共 12次。

• FOLFOXIRI：伊立替康 165mg/m²，静脉输注，第 1天；奥沙利铂 85mg/m²，静脉输注，第 1天；LV 400mg/m²，静脉输注，第 1天；5-FU总量 2400—3200mg/m²，第1天，持续静脉输注 48小时，每 2周重复，共 12次。

• mFOLFOX6+阿替利珠单抗：奥沙利铂 85mg/m²，静脉输注 2小时，第 1天；LV400mg/m²，静脉输注 2小时，第 1天；5-FU 400mg/m²，静脉推注，第 1天；然后1200mg/(m²·d)×2天，持续静脉输注（总量 2400mg/m²，输注 46—48小时），每 2周重复，共 12次；阿替利珠单抗 840mg，静脉输注，每 2周重复，共 25次。

•信迪利单抗+伊匹木单抗 N01：信迪利单抗 200mg，静脉输注，每 3周重复，共 2次；伊匹木单抗 N01 1mg/kg，静脉输注，共 1次。

辅助化疗注意事项：

•术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后 3周左右开始，不应迟于术后 2个月。

•除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）、所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、抗 EGFR单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗和纳武利尤单抗等）。

五、出院标准与出院流程

达到以下条件可出院：

•体温正常 3天以上；

•恢复半流质或软食，无明显不适；

•疼痛可控，仅需口服止痛药；

•无吻合口瘘、感染、出血等严重并发症；

•伤口愈合良好；

•能独立行走和基本自理。

住院时间参考：

•仅住院确诊、分期约 3—7天；确诊后手术术前 3—5天+术后 5—10天，总约 11—18天；微创手术可更短。

六、出院后随访（2026版指南修订）

1.随访频率

• Ⅰ期：每 6个月一次，共 5年；

• Ⅱ—Ⅲ期：每 3个月一次，共 3年；然后每 6个月一次，至术后 5年；5年后每年一次。

2.随访内容（无特指时即为每次）

•体格检查，强调肛门指诊；

•血 CEA；

•肝脏超声检查（Ⅰ—Ⅱ期）；

•每年一次胸腹盆腔 CT（Ⅲ期或 CEA、超声异常时）；

•结肠镜检查：

•术后 1年内进行首次结肠镜检查；

•如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后 3—6个月检查；

•每次肠镜检查若发现进展期腺瘤（绒毛状腺瘤，直径大于 1cm，或有高级别不典型增生），需在 1年内复查；

•若未发现进展期腺瘤，则 3年内复查，然后每 5年一次。

3. Ⅱ级推荐随访内容

•较Ⅰ级推荐更高的随访频率；

•胸腹盆腔增强 CT；

•曾经升高过的标志物；

•更频密的结肠镜检查；

•肝脏超声造影；

• PET/CT；

• ctDNA/MRD。

注释：

• PET/CT仅推荐用于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的时候，如持续 CEA升高；不推荐将 PET列为常规随访/监测手段。

•越来越多的研究显示，动态 ctDNA监测有助于提前预警术后复发转移，但其是否应常规用于术后随访并指导治疗仍存在争议。在临床实践中使用该技术或开展类似临床研究时，MRD检测技术的标准化是前提，越来越多的数据表明，肠癌领域基于原发肿瘤 WES检测的 tumor-informed个性化 MRD检测技术具有更好的灵敏度和特异度。

4.遗传筛查

• 2026版指南强调规范术后随访流程，重视林奇综合征等遗传性结直肠癌的筛查与干预。

• dMMR/MSI-H人群需进一步行 BRAF V600E检测，若 BRAF V600E为阴性，需进行林奇综合征相关基因的胚系检测。

遗传性结直肠癌筛查一般原则：

•所有结直肠癌患者应询问其肿瘤家族史并明确肠道息肉情况；

•全结直肠范围内息肉≥20枚者，或家族中有确诊家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者的个体，须进行 FAP筛查；

•伴口腔黏膜、唇、鼻、面颊、眼周、生殖器、手足、肛周等处皮肤明显黑斑者，或家族中有确诊黑斑息肉（PJ）综合征的患者，须进行 PJ综合征筛查；

•排除 FAP和 PJ综合征的结直肠癌患者，年龄≤70岁者全部进行 Lynch综合征筛查。

Lynch综合征筛检：

•符合下列条件者应高度怀疑为 Lynch综合征家系，建议进一步基因检测：家系中至少有 2例组织病理学明确诊断的结直肠癌患者，其中的 2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系（一级血亲），并且符合以下任一条件：

• 1.至少 1例为多发性结直肠癌患者（包括腺瘤）；

• 2.至少 1例结直肠癌发病年龄<50岁；

• 3.家系中至少 1例患 Lynch综合征相关肠外恶性肿瘤（包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌、卵巢癌和肝胆系统癌）。

•年龄≤70岁结直肠癌患者建议进行 Lynch综合征遗传基因筛检。

•所有结直肠癌患者进行 Lynch综合征遗传基因筛检（Ⅱ级推荐）。

七、与 2025版流程的核心差异总结

表 1 与 2025版流程的核心差异

整体流程可概括为：门诊肠镜怀疑/确诊结肠癌→收住院→住院后追踪病理、完善MMR/MSI检测及分期检查→按“分期-分子-临床”三维体系制定围手术期方案→MSI-H/dMMR cT4/N+先行新辅助免疫再手术，MSS/pMMR以手术为主→术后按分子分型分层辅助化疗→达到出院标准后出院随访。

下载完整文档

点击下载全文