合并不完全性肠梗阻的结肠癌住院诊疗流程

（结合 CSCO 2026版指南）

白少华

个人观点，仅供参考，不作为具体诊疗依据，不承担任何法律后果。

目录

一、门诊阶段：肠镜/影像提示结肠癌合并不完全性肠梗阻，开具住院证......................... 3

1.门诊识别梗阻征象..................................................................................................... 3

2.门诊医生判断有住院指征.......................................................................................3

3.与患者沟通................................................................................................................. 3

4.办理入院..................................................................................................................3

二、住院后第 1—3天：梗阻评估与初始处理＋病理追踪＋分子检测启动................... 3

1.梗阻严重程度评估..................................................................................................... 4

2.非手术治疗（首要任务）......................................................................................4

3.追踪病理与启动分子检测...........................................................................................5

4.梗阻缓解后的进一步评估.........................................................................................5

三、梗阻缓解后（转入“无须急诊处理”状态）：按 CSCO 2026版指南分层决策.................. 5

（一）MSI-H/dMMR患者............................................................................................. 5

（二）MSS/pMMR患者................................................................................................ 6

四、合并不完全性肠梗阻的特殊路径：支架桥接策略...................................................6

1. SEMS的定位..........................................................................................................6

2.支架后的手术时机................................................................................................. 7

3.支架后联合新辅助治疗的探索................................................................................... 7

五、急诊手术路径（梗阻加重或保守治疗无效时）...............................................................7

六、术后辅助化疗（2026版指南更新）..............................................................................8

七、出院标准与随访...........................................................................................................10

八、梗阻场景下的病历书写与医保注意事项..............................................................11

九、与非梗阻结肠癌流程的核心差异总结.......................................................................12

核心修订说明：合并不完全性肠梗阻的结肠癌与无梗阻结肠癌的核心区别在于：梗阻的紧急程度和肠道条件直接决定了治疗路径。CSCO 2026版指南将“手术治疗”更名为“围手术期治疗”，其 MSI-H/dMMR新辅助免疫治疗的Ⅰ级推荐明确限定于“无须急诊处理的症状”人群。因此，合并不完全性肠梗阻的患者能否进入新辅助治疗路径，首先取决于梗阻能否通过非手术手段有效缓解、转变为“无须急诊处理”的状态。

一、门诊阶段：肠镜/影像提示结肠癌合并不完全性肠梗阻，开具住院证

1.门诊识别梗阻征象

·门诊肠镜或腹部 CT发现结肠占位伴肠腔狭窄、近端肠管扩张、气液平面，患者主诉腹胀、排便习惯改变、阵发性腹痛但仍有排气排便。考虑结肠癌合并不完全性肠梗阻。

2.门诊医生判断有住院指征

·入院诊断：结肠占位性病变：结肠癌待排；不完全性肠梗阻。因患者存在梗阻，需住院进行禁食、减压、补液等处理，同时完善诊断与分期，门诊开具住院证。

3.与患者沟通

●告知患者住院后首先处理梗阻，待肠道条件改善后追踪病理、完善分期，再决定围手术期治疗方案。门诊已做检查资料带入病房。

4.办理入院

收治科室通常为结直肠肛门外科、胃肠外科。

持住院证到入院处（住院部一楼）或病区办理手续，完成医保登记

二、住院后第 1—3天：梗阻评估与初始处理＋病理追踪＋分子检测启动

1.梗阻严重程度评估

生命体征与腹部查体：评估有无腹膜炎体征、肠鸣音变化、脱水程度。

实验室：血常规、电解质、肝肾功能、血气分析、乳酸，评估有无感染、电解质紊乱及组织灌注不足。

●影像：入院前或入院后尽快完成腹部+盆腔增强 CT，明确梗阻部位、程度、有无闭襻、肠壁缺血或穿孔征象。胸部 CT同期完成分期评估。

·若 CT不能确定诊断或需鉴别，可考虑腹部/盆腔 MRI、PET/CT等补充手段。

2.非手术治疗（首要任务）

·结直肠癌合并不完全性梗阻的患者，大部分可采用相对保守治疗，等待充分肠道准备后限期手术。非手术治疗的目标是缓解梗阻症状、减轻肠道水肿，为后续诊断和治疗创造条件。

核心措施：

·禁食与胃肠减压：减轻肠道负担，缓解腹胀和腹痛。

●生长抑素：抑制肠道分泌和蠕动，降低肠道压力，缓解梗阻症状，同时抑制胃酸分泌。

抗感染：广谱有效抗菌素，预防肠道菌群易位和全身感染。

营养支持：全肠外营养，纠正电解质紊乱和低蛋白血症。

润肠通便药物：在尚未完全梗阻的患者中可谨慎使用，但需警惕加重梗阻的风险。

必须强调：保守治疗期间须严密观察生命体征和腹部体征，随时可能需要急诊手术干预。

梗阻者不建议腹腔镜手术；若需急诊手术，按急诊手术路径处理。

肠道支架通常适用于远端结肠病灶，放置后能使近端结肠减压，从而在择期结肠切除时能Ⅰ期吻合；对于左半结肠合并不完全性梗阻且保守治疗效果不完全满意者，可考虑支架桥接。

3.追踪病理与启动分子检测

在梗阻处理的同时，尽快追踪门诊肠镜活检病理。

确诊后应立即启动 MMR/MSI检测，因为该结果直接决定后续治疗路径。RAS、BRAF基因检测同期送检。

●对于拟行后线抗 HER-2治疗或标准治疗失败者，可有条件检测 HER-2状态、NTRK/RET融合、POLE/POLD1基因突变。

所有确诊的转移性结直肠癌必须进行 MMR/MSI检测及 RAS、BRAF基因状态检测，证据级别ⅠA。

●对于局部进展期拟行新辅助治疗及所有拟行免疫治疗的患者，强制要求检测dMMR/MSI状态。

4.梗阻缓解后的进一步评估

·若保守治疗 3—5天后梗阻症状明显缓解（排气排便恢复、腹胀减轻、CT示近端肠管扩张改善），患者进入“无须急诊处理”状态，可按照 CSCO 2026版指南的常规围手术期路径进行决策。

·若保守治疗无效，梗阻加重或出现腹膜炎、肠缺血征象，则转入急诊手术路径（见后文“急诊手术路径”）。

三、梗阻缓解后（转入“无须急诊处理”状态）：按 CSCO 2026版指南分层决策

●患者梗阻缓解后，按照 2026版指南的“分期—分子—临床”三维体系制定围手术期方案。

·本部分适用于无须急诊处理的症状人群；若梗阻未缓解，仍按急诊手术路径处理。

（一）MSI-H/dMMR患者

这是 2026版指南最重要的修订内容，同样适用于合并不完全性梗阻但梗阻已缓解的患者。

·cT1-—3N0患者::Ⅰ级推荐为结肠切除术+区域淋巴结清扫术(直接手术)。

cT4或 N+患者：Ⅰ级推荐为先行信迪利单抗+伊匹木单抗 N01治疗，然后行根治性手术。

cT4b患者：Ⅱ级推荐为先行纳武利尤单抗+伊匹木单抗，或单药 PD-1单抗治疗，然后行根治性手术。

梗阻场景下的特别考量：

·已发表的病例报告和回顾性研究显示，即使有不完全性肠梗阻病史的 dMMR/MSI-H结肠癌患者，接受新辅助免疫治疗后仍可达到病理完全缓解（pCR）。一项纳入21例 dMMR/MSI-H局部进展期结肠癌患者的研究中，新辅助免疫治疗后无 4级及以上免疫相关不良事件发生，R0切除率 100%，pCR率 76.2%。

但需注意，新辅助免疫治疗期间仍有发生肠梗阻或穿孔的风险，需在治疗期间密切监测腹部症状和影像变化。

（二）MSS/pMMR患者

cT1—3N0：结肠切除术+区域淋巴结清扫术。

● cT4b期 MSS/pMMR：Ⅰ级推荐先行 2—3个月新辅助化疗（CAPEOX/FOLFOX，或 FOLFOXIRI），然后行根治性手术。该推荐基于多个临床研究的亚组分析（主要是 FOxTROT研究），FOLFOXIRI方案的推荐主要基于 CSCO指南专家组的共识及小样本研究；鼓励专门针对该群体开展前瞻性临床研究。

●需特别注意：MSS/pMMR患者的新辅助化疗在梗阻场景下应用需谨慎——化疗可能导致肿瘤水肿加重而诱发完全性梗阻，应在梗阻完全缓解、肠道功能恢复后启动，并在治疗期间密切监测。

四、合并不完全性肠梗阻的特殊路径：支架桥接策略

·对于左半结肠癌合并不完全性梗阻且保守治疗效果不完全满意的患者，自膨式金属支架（SEMS）桥接手术是临床实践中广泛推荐的重要策略。

1. SEMS的定位

SEMS作为“桥接手术”（bridge to surgery, BTS）的手段，先解除梗阻、充分肠道减压，将急诊手术转为限期手术，可降低并发症率和死亡率，减少永久性造口的风

险。对于合并不完全性梗阻但保守治疗效果不理想的左半结肠癌患者，SEMS是优先考虑的桥接手段。

·肠道支架通常适用于远端结肠的病灶，并且放置后能使近端结肠减压，从而在择期结肠切除时能Ⅰ期吻合的病例。

2.支架后的手术时机

·当前临床实践推荐的 SEMS与外科手术之间的间隔约为 2周。理想的手术间隔需要在支架相关不良事件（短间隔可减少）与手术效果改善（长间隔可改善）之间取得平衡。临床实践中手术间隔差异较大（3天至 4周不等），需根据患者具体情况个体化决定。

3.支架后联合新辅助治疗的探索

·对于梗阻性左半结肠癌，先行支架置入，然后给予新辅助化疗或新辅助免疫治疗，将急诊手术变为限期手术，被认为是理想的治疗模式。已有临床试验探索支架置入后联合免疫治疗+新辅助化疗的方案，目的是延长支架与手术之间的间隔、使肠道减压更充分，从而提高一期吻合成功率、降低造口风险。

重要提示：

·SEMS后新辅助治疗仍处于临床探索阶段，并非 CSCO指南的常规推荐。在临床实践中，支架置入后是否联合新辅助治疗，应由 MDT根据患者分子分型、梗阻缓解程度和肿瘤可切除性综合判断。

五、急诊手术路径（梗阻加重或保守治疗无效时）

若保守治疗或支架置入后梗阻未能缓解，或出现以下情况，需紧急手术：

腹膜炎体征、肠坏死或穿孔征象；

●闭襻性梗阻；

·保守治疗期间梗阻进行性加重。

手术方式选择（需外科医生根据经验和患者状态决策）：

切除病灶+近端单腔造口（Hartmann术）：适用于大多数可切除病例，手术相对简单，耗时较短，对梗阻时间长、全身状态差的患者较为适用。

切除病灶+单纯一期吻合：存在较大吻合口漏风险，需根据患者身体基础状态和肠道水肿严重程度谨慎判断。

·姑息性手术（肠造口术、短路手术）：适用于无法根治性切除的晚期患者，以缓解梗阻症状。

●急诊手术后的后续治疗：术后根据病理分期和分子分型决定辅助治疗方案。若急诊手术时未检测 MMR/MSI，术后应尽快补测，以指导辅助治疗决策。

梗阻者不建议腹腔镜手术。

●视腹腔污染程度选择，手术方式同前，充分冲洗引流。

六、术后辅助化疗（2026版指南更新）

Ⅰ期：

·T1——2NOM0:观察(1A类)。

Ⅱ期：

·低危（T3N0M0，dMMR，无论是否伴有高危因素）：观察（1A类）。

普危（T3N0M0，pMMR且无高危因素）：单药氟尿嘧啶化疗（1A类）。

高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或 T4N0M0）：

Ⅰ级推荐：联合方案化疗（1A类）；

Ⅱ级推荐：单药氟尿嘧啶化疗（限 pMMR患者）（1B类）；

· Ⅲ级推荐：观察（3类）。

高危因素包括：

●T4、组织学分化差（高级别，不包括 MSI-H者）、脉管浸润、神经浸润、术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。

Ⅲ期：

任何 T N+ M0：

· Ⅰ级推荐：联合方案化疗（1A类）；

Ⅱ级推荐：单药氟尿嘧啶化疗（1B类）；

Ⅲ级推荐：FOLFOX+阿替利珠单抗（限 dMMR患者）（1B类）。该推荐基于ATOMIC研究，提示该方案可作为Ⅲ期 dMMR型结肠癌根治术后有效的辅助治疗策略。

MSI-H/dMMR患者新辅助免疫后的辅助决策：

·若新辅助免疫后达到 pCR或降期为Ⅰ—Ⅱ期，推荐观察（降期至 T4N0M0者建议辅助化疗）；

若仍为Ⅲ期，则需辅助化疗；

对于直接进行手术的 dMMR患者，明确反对在临床试验外常规单用免疫检查点抑制剂进行辅助治疗。

MSS/pMMR患者：

● Ⅲ期及高危Ⅱ期术后辅助化疗为标准治疗。高危Ⅱ期首选 CAPOX方案。低危Ⅲ期（T1—3N1）可考虑 3个月 CapeOx方案辅助化疗。

辅助化疗具体方案：

·卡培他滨：每次 1250mg/m²，口服，每天 2次，第 1—14天，每 3周重复，共 8个周期。

●简化的双周 5-FU输注/LV方案（sLV5FU2）：LV 400mg/m²，静脉滴注 2小时，第1天；随后 5-FU 400mg/m²，静脉推注，第 1天；然后 1200mg/(m²·d)×2天，持续静脉输注（总量 2400mg/m²，输注 46—48小时），每 2周重复，共 12次。

CAPEOX（又称 XELOX）：奥沙利铂 130mg/m²，静脉输注 2小时，第 1天；卡培他滨每次 1000mg/m²，口服，每天 2次，第 1—14天，每 3周重复，共 8个周期。

mFOLFOX6：奥沙利铂 85mg/m²，静脉输注 2小时，第 1天；LV 400mg/m²，静脉输注 2小时，第 1天；5-FU 400mg/m²，静脉推注，第 1天；然后 1200mg/(m²·d)×2天，持续静脉输注（总量 2400mg/m²，输注 46—48小时），每 2周重复，共 12次。

● FOLFOXIRI：伊立替康 165mg/m²，静脉输注，第 1天；奥沙利铂 85mg/m²，静脉输注，第 1天；LV 400mg/m²，静脉输注，第 1天；5-FU总量 2400—3200mg/m²，第 1天，持续静脉输注 48小时，每 2周重复，共 12次。

● mFOLFOX6+阿替利珠单抗：奥沙利铂 85mg/m²，静脉输注 2小时，第 1天；LV400m g/m²，静脉输注 2小时，第 1天；5-FU 400mg/m²，静脉推注，第 1天；然后1200m g/(m²·d)×2天，持续静脉输注（总量 2400mg/m²，输注 46—48小时），每 2周重复，共 12次；阿替利珠单抗 840mg，静脉输注，每 2周重复，共 25次。

·信迪利单抗+伊匹木单抗 N01：信迪利单抗 200mg，静脉输注，每 3周重复，共 2次；伊匹木单抗 N01 1mg/k g，静脉输注，共 1次。

辅助化疗注意事项：

·术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后 3周左右开始，不应迟于术后 2个月。

●除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、替吉奥、曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）、所有的靶向药物和所有的免疫检查点抑制剂（但 dMMR患者 FOLFOX+阿替利珠单抗为Ⅲ级推荐）。

七、出院标准与随访

出院标准同无梗阻结肠癌：

●体温正常 3天以上、恢复半流质或软食、疼痛可控、无吻合口瘘/感染/出血等严重并发症、伤口愈合良好、能独立行走和基本自理。

住院时间参考：

·梗阻处理+确诊分期约 5—10天；支架桥接后手术者，支架置入至手术约 2周，总住院时间相应延长。

随访计划（2026版指南）：

随访频率：

Ⅰ期：每 6个月一次，共 5年；

· Ⅱ—Ⅲ期：每 3个月一次，共 3年；然后每 6个月一次，至术后 5年；5年后每年一次。

随访内容（无特指时即为每次）：

·体格检查，强调肛门指诊；

·血 CEA；

肝脏超声检查（Ⅰ—Ⅱ期）；

每年一次胸腹盆腔 CT（Ⅲ期或 CEA、超声异常时）；

结肠镜检查：

·术后 1年内进行首次结肠镜检查；

如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后 3—6个月检查；

每次肠镜检查若发现进展期腺瘤（绒毛状腺瘤，直径大于 1cm，或有高级别不典型增生），需在 1年内复查；

·若未发现进展期腺瘤，则 3年内复查，然后每 5年一次。

Ⅱ级推荐随访内容：

·较Ⅰ级推荐更高的随访频率；

●胸腹盆腔增强 CT；

曾经升高过的标志物；

更频密的结肠镜检查；

肝脏超声造影；

·PET/CT；

● ctDNA/MRD。

遗传筛查：

dMMR/MSI-H人群需进一步行 BRAF V600E检测，若 BRAF V600E阴性，需进行林奇综合征相关基因的胚系检测。

·所有结直肠癌患者应询问其肿瘤家族史并明确肠道息肉情况；符合 FAP、PJ综合征、Lynch综合征筛查标准者进入相应筛查流程。

八、梗阻场景下的病历书写与医保注意事项

·入院诊断必须体现梗阻：入院记录应写“结肠占位性病变：结肠癌待排；不完全性肠梗阻”，首次病程记录需体现梗阻处理的必要性（禁食、减压、补液、生长抑素等）。

●梗阻处理与肿瘤诊疗的衔接需在病程中记录：应记录梗阻缓解的时间节点和依据（排气排便恢复、腹部体征改善、CT复查结果），以及梗阻缓解后转入围手术期决策的过程。这是医保审核中证明“住院诊疗必要性”的关键链条。

·分子检测须前置：MMR/MSI检测结果应在制定围手术期方案前获得并记录在病历中，避免“先手术后检测”的流程倒置。

·若使用 SEMS：需在病程中记录支架置入的指征、术后梗阻缓解情况、计划手术间隔及依据。

若最终排除结肠癌：按实际诊断出院，不能强行按结肠癌处理。

急诊手术时：若未检测 MMR/MSI，术后应尽快补测，以指导辅助治疗决策。

九、与非梗阻结肠癌流程的核心差异总结

表 1与非梗阻结肠癌流程的核心差异

整体流程可概括为：门诊发现结肠癌合并不完全性肠梗阻→收住院→禁食减压、生长抑素、抗感染等非手术处理→同步追踪病理和启动 MMR/MSI检测→梗阻缓解则按 CSCO 2026版“分期—分子—临床”三维体系制定围手术期方案（MSI-H/dMMR cT4/N+先行新辅助双免疫再手术；MSS/pMMR cT4b先行新辅助化疗再手术；其余以手术为主）→左半结肠可考虑 SEMS桥接→梗阻不缓解则急诊手术→术后按分子分型分层辅助治疗→出院随访。

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