直肠癌住院诊疗流程

（结合 CSCO 2026版指南）

白少华

个人观点，仅供参考，不作为具体诊疗依据，不承担任何法律后果。

核心修订说明：直肠癌与结肠癌的核心区别在于：放疗在围手术期治疗中占据核心地位，手术以全直肠系膜切除（TME）为金标准，器官保留和功能保全（保肛、保功能）是治疗决策的重要目标。2026版 CSCO指南/ESMO危险度分层强调：基于MRI影像参照 ESMO危险度分级标准实现五层级精准分层；明确“等待观察”策略的适用标准和评估流程；局部切除术纳入器官保留策略；全程新辅助治疗（TNT）模式的适应证进一步明确；dMMR/MSI-H患者优先新辅助免疫治疗。

一、门诊阶段：肠镜/影像提示直肠癌可能，开具住院证

1.门诊肠镜或影像提示直肠癌可能

●门诊肠镜发现直肠占位、溃疡、菜花样病变，或门诊 MRI/CT提示直肠壁增厚、占位，考虑直肠癌可能，常规取活检送病理。

·若门诊未取活检或需复查，住院后尽快安排肠镜+活检。

2.门诊医生判断有住院指征

·入院诊：直肠占位性病变：直肠癌待排。

3.与患者沟通

·告知患者住院后追踪病理，完善盆腔高分辨率 MRI等分期检查，确诊后由 MDT制定围手术期治疗方案。门诊已做检查资料带入病房，避免重复检查。

4.办理入院

●收治科室通常为结直肠肛门外科、胃肠外科

●持住院证到入院处（住院部一楼）或病区办理手续，完成医保登记

二、住院后第 1—3天：完善检查，追踪病理

1.入院记录与查体

·重点记录：肿瘤下缘距肛缘距离（指诊评估）、肛门括约肌功能、有无便血/排便习惯改变/里急后重。

病程记录体现：门诊肠镜/影像提示直肠癌可能，需住院进一步明确诊断、分期及围手术期治疗。

2.追踪门诊病理

如门诊肠镜已取活检，住院后重点追踪病理报告。如未取活检或需复查，住院后尽快安排肠镜+活检。

3.完善分期和术前检查

必须完善的检查：

●实验室：血常规、肝肾功能、电解质、凝血、血型、感染筛查、肿瘤标志物 CEA、CA19-9；

●盆腔高分辨率 MRI：直肠癌分期和风险分层的核心检查，用于评估肿瘤浸润深度（T分期）、直肠系膜筋膜（MRF）受累、壁外血管侵犯（EMVI）、癌结节（TD）及侧方淋巴结状态；

●胸部 CT、腹部增强 CT：评估远处转移；

结肠镜：排除同时性多原发癌；

心肺功能：心电图、心脏超声、肺功能；

营养评估与肛门功能评估。

●临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊或重大治疗决策前，可考虑 PET/CT，但不作为常规检查。

·肝脏 MRI平扫+增强：CT不能确诊肝转移或重大决策前。

4.分子病理检测

·所有确诊患者必须进行 MMR/MSI检测。转移性患者另需 RAS、BRAF基因状态检测。

● dMMR/MSI-H状态直接决定围手术期免疫治疗路径。对于局部进展期直肠癌，特别是保肛困难或 T4b无法 R0切除者，推荐新辅助免疫治疗后再 MDT评估手术时机和方案。

●标准治疗失败或转移性患者，有条件可检测 HER-2状态、NTRK/RET融合、POLE/POLD1基因突变等。

HER-2状态、NTRK和 RET融合、POLE/POLD1基因突变检测：有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行检测。

5. MRI再评估（新辅助治疗前）

2026版指南推荐直肠癌治疗前后的盆腔 MRI扫描参数及角度保持一致，T2WI和DWI扫描方位相同，小 FOV涵盖肿瘤，大 FOV涵盖盆腔以评价侧方及非区域淋巴结。

·推荐新辅助放化疗后 6—8周行第一次影像检查；如判断为 near-cCR或期望等待观察，可在第 6—10周再次评价。

推荐结合多角度扫描测量肿瘤床，包含纤维及黏液成分，最大长径和最大厚度，肿瘤床下缘与肛缘及耻骨直肠肌下缘距离。

三、住院第 3—7天：确诊、危险度分层、MDT决策

1.病理确诊与临床分期

明确是否为直肠癌、类型、分化程度、Lauren分型（如适用）、肿瘤出芽、脉管/神经侵犯等。

·结合 CT、MRI判断临床分期；采用 AJCC/UICC第 8版 TNM分期。

2.基于 MRI的危险度分层（2026版核心更新）

● 2026版指南依托 MRI，参照 ESMO危险度分级标准，将直肠癌患者分为五层级：

· 1.极低度风险：cT1，SM1，cN0；

· 2.低度风险：cT1—cT2，中/高位 T3a/b，cN0（或高位 cN1）；MRF-；EMVI-;；

· 3.中度风险：极低位/中/高位 cT3a/b，未累及肛提肌；cN1—N2（非结外种植）；MRF-；EMVI-；

· 4.高度风险：cT3c/d或极低位，未累及肛提肌；cN1—N2（结外种植）；MRF-；EMVI+；

·5.极高度风险:cT3且MRF+; cT4b,累及肛提肌;侧方淋巴结阳性。

3. MDT多学科会诊

结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科共同讨论，围绕根治、保肛、保功能三重目标制定个体化方案。

● MDT讨论内容：中低位直肠癌患者需要特殊辅助治疗决策的患者、直肠癌局部复发患者、转移瘤潜在可切除的患者等。

4.围手术期治疗方案制定（按危险度分层）

（1）早期直肠癌（cT1—2N0M0，极低度/低度风险）

cT1N0，保留肛门括约肌有困难：

· Ⅰ级推荐：经肛门局部切除；直肠癌根治术；

● Ⅱ级推荐：如患者有强烈保肛意愿，同步放化疗，如果达 cCR可观察等待；ycT1可经肛门局部切除。

cT1N0，保留肛门括约肌无困难：

· Ⅰ级推荐：直肠癌根治术；

Ⅱ级推荐：如患者有强烈保肛意愿，术前同步放化疗，如果达 cCR可观察等待； ycT1经肛门局部切除，ycT2行直肠癌根治术。

cT1—2N0，保留肛门括约肌无困难：

Ⅰ级推荐：直肠癌根治术。

cT1—2N0，存在无法手术的医学因素：

Ⅰ级推荐：同步放化疗；短程放疗±化疗。

局部切除术后病理危险因素：

●肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过黏膜下肌层外 1/3（SM3级）、黏膜下层浸润>1mm或 T2期肿瘤，需挽救性直肠癌根治术。如不接受挽救性手术，应行放化疗。

（2）局部进展期直肠癌（cT3/cT4或 N+）

pMMR/MSS或 MMR/MS状态不明：

● cT1，任何 N且 MRF-；cT1—2，N1，保留肛门括约肌无困难：

· Ⅰ级推荐：同步放化疗±间隔期化疗（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（1A类）；

· Ⅱ级推荐：短程放疗+直肠癌根治术+辅助化疗（1B类）；直肠癌根治术±辅助治疗；放/化疗+化疗联合免疫（再次评估）+直肠癌根治术（1B类）。

●保留肛门括约肌有困难：

· Ⅰ级推荐：同步放化疗±间隔期化疗（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（1A类）；

· Ⅱ级推荐：化疗+同步放化疗（再次评估）+直肠癌根治术±化疗（1B类）；强化同期放化疗方案（卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗）（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（1B类）；短程放疗+12—16周化疗+直肠癌根治术（1B类）；放/化疗+化疗联合免疫（再次评估）+直肠癌根治术（1B类）。

● cT1—4，任何 N，伴 MRF+；cT1—4，任何 N：

· Ⅰ级推荐：同步放化疗±间隔期化疗（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（1A类）；

Ⅱ级推荐：化疗+同步放化疗（再次评估）+直肠癌根治术±化疗（1B类）；强化同期放化疗方案（卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗）（再次评估）+直肠癌根治术+辅助化疗（1B类）；短程放疗+12—16周化疗+直肠癌根治术（1B类）；放/化疗+化疗联合免疫（再次评估）+直肠癌根治术（1B类）；观察等待（参见注释）。

● cT1—4或 N1—4，新辅助放化疗后 cCR：

保肛不存在技术难度：直肠癌根治术±辅助化疗；

保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者：观察等待。

cT3—4或 N0，术前存在综合治疗禁忌或其他原因未行术前放疗者：

直肠癌根治术后 pT1—2N0：观察；

直肠癌根治术后pT3—4或 N1：经再评估后无放化疗禁忌证者，辅助化疗+辅助放化疗；经再评估后无放化疗禁忌证者，辅助放化疗+辅助化疗（1B类）。

cT3—4任何 N，存在无法手术的医学因素：

· Ⅰ级推荐：同步放化疗±化疗。

dMMR/MSI-H患者：

推荐新辅助免疫治疗，采用 PD-1单抗；亦可考虑临床研究。

特别是保肛困难或 T4b无法 R0切除者，推荐新辅助免疫治疗后再 MDT评估手术时机和手术方案。

·新辅助双免/PD-1抑制剂 pCR率显著高于化疗，是等待观察策略的重要获益群体。长程放化疗（LCRT）：

●放疗 45—50.4Gy/25—28次，同步卡培他滨或 5-FU持续输注，放疗结束后 6—12周手术。

·适用于大多数局部进展期直肠癌，肿瘤退缩效果更优。

●对于保留肛门括约肌需增加肿瘤退缩或观察等待策略，可采用卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗或 FOLFOX同步放疗的 FOWARC研究方案。

短程放疗（SCRT）：

· 25Gy/5次/1周，通常不联合同步化疗。

低复发风险（T3）、无器官保留需求的患者，可考虑短程放疗后 1周内手术。

高复发风险（MRI评估存在以下情况之一者：cT4a/b、EMVI+、cN2、MRF+、侧方淋巴结阳性）患者，建议短程放疗后行巩固化疗，再给予手术治疗。

TNT模式：

·整合诱导化疗、放化疗和巩固化疗，将全部或大部分全身治疗安排在手术前。

●对于 MRF阳性、EMVI阳性、侧方淋巴结转移等高危患者，TNT可提高 pCR率和R0切除率。

dMMR/MSI-H患者的特殊路径：

·局限期 dMMR/MSI-H直肠癌患者推荐使用 PD-1抑制剂，新辅助双免 pCR率可达较高水平，是等待观察策略的最大获益群体。

MSS/pMMR患者：

●新辅助放化疗后手术为标准路径。

●近年来免疫联合放疗在局部晚期直肠癌中的应用价值受到关注，STELLAR II研究显示短程放疗 TNT+信迪利单抗可显著提高 pMMR局部晚期直肠癌的 CR率。2026版指南将放/化疗+化疗联合免疫列为Ⅱ级推荐（1B类），需在 MDT框架下个体化决策。

（3）侧方淋巴结的处理

·侧方淋巴结是中低位直肠癌常见的转移部位。

影像诊断阈值：

侧方淋巴结包括闭孔淋巴结、髂内淋巴结和髂外淋巴结；

短径 5—10mm为侧方淋巴结疑似转移诊断阈值；

短径≥10mm为确定转移诊断阈值；

·新辅助治疗前，研究提示短径≥7mm可作为侧方淋巴结转移诊断阈值；

●新辅助治疗后，髂内淋巴结≥4mm或闭孔淋巴结≥6mm是侧方淋巴结复发的高风险因素。

处理原则：

·不建议对影像学未确诊的侧方淋巴结行预防性清扫；

●影像确诊的侧方淋巴结转移，建议先行术前新辅助放化疗，然后再行侧方淋巴结清扫；

●如果治疗后淋巴结影像学消失，可以随访观察。

四、治疗实施与术后管理

1.手术治疗

·TME是全直肠系膜切除的金标准术式。手术方式包括:

·低位前切除术（LAR）：适用于中高位直肠癌，可保留肛门；

·腹会阴联合切除术（APR/Miles术）：适用于肿瘤侵犯肛门括约肌或距肛缘过近无法保肛者，需永久性造口；

·经肛全直肠系膜切除术（taTME）：适用于中低位直肠癌，可增加远切缘距离、降低环周切缘阳性率；

·经肛局部切除术（LE）：适用于新辅助治疗后达到 cCR或 ncCR的患者，作为器官保留策略之一。

保肛决策原则：低位直肠癌距肛缘 2cm即可考虑保肛手术，需综合评估肿瘤退缩程度、括约肌功能和患者意愿。

·中低位直肠癌应该行全直肠系膜切除术（TME），高位直肠癌行广泛系膜切除术（切除肿瘤下缘至少 5cm的直肠系膜）。

●腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术：尽管具有微创与保肛的优势，但长期肿瘤学疗效仍有待进一步评估，建议在有经验的中心开展。

侧方淋巴结清扫的外科原则：基线侧方淋巴结转移的诊断标准参见影像诊断部分；不建议对影像学未确诊的侧方淋巴结行预防性清扫术；影像确诊的侧方淋巴结转

移，建议先行术前新辅助放化疗，然后再行侧方淋巴结清扫术；如果治疗后淋巴结影像学消失，可以随访观察。

2.围手术期管理

·采用加速康复外科（ERAS）理念。直肠癌术后 ERAS标准住院日约 5天。重点包括：早期下床活动、早期经口进食、多模式镇痛、尽早拔除引流管和尿管。

3.术后辅助化疗（2026版更新）

接受术前新辅助放化疗的患者应接受术后辅助化疗，术前术后总疗程推荐为 6个月。

对于接受新辅助放化疗后，术后病理分期≤ypⅡ期的患者，与患者充分沟通后，可考虑氟尿嘧啶类单药辅助化疗。

● Ⅲ期 MSI-H/dMMR患者：Ⅲ级推荐新增“FOLFOX+阿替利珠单抗”（限 dMMR患者）。

MSI-H/dMMR患者新辅助免疫后的辅助决策：

新辅助免疫后达到 pCR或降期为Ⅰ—Ⅱ期，推荐观察；降期至 T4N0M0者建议辅助化疗；

若仍为Ⅲ期，则需辅助化疗；

直接手术的 dMMR患者，明确反对在临床试验外常规单用免疫检查点抑制剂进行辅助治疗。

MSS/pMMR患者：Ⅲ期及高危Ⅱ期术后辅助化疗为标准治疗。

五、等待观察（Watch& Wait）策略

1.适用条件

● 2026版指南明确了“等待观察”策略的适用标准和评估流程。核心门槛是达到临床完全缓解（cCR）。

·cCR判断标准（基于国际专家共识）：

·1.肛门指诊(DRE):原肿瘤区域正常,没有肿瘤性肿块可触及;

·2.内镜:无可见肿瘤性征象,或者仅有少量残留的红斑性溃疡或瘢痕;

· 3.盆腔高分辨率 MRI：实质性缩小，无可观察到的残留肿瘤占位或仅存在残余纤维化（弥散加权成像信号有限），有时与水肿导致的残余肠壁增厚相关，无可疑淋巴结；

4.内镜活检：不强制用于定义 cCR，特别对于满足 DRE、直肠镜检查和 MRI cCR标准的患者不应进行活检。

·CEA：可作为辅助参考，但不作为 cCR核心必需条件。

2.近完全缓解（nearCR）的处理

●肿瘤退缩成大片纤维、DWI信号大幅下降、淋巴结消失，但黏膜仍有小溃疡或发红。

·指南允许 nearCR患者等待 2—3个月再复查，约 40%—60%会在随后 2—3个月内继续消退到 cCR。

3.随访方案

·采取等待观察策略的患者需在最初两年内每 3个月进行一次临床、影像学（盆腔MRI）和内镜评估，并每 6—12个月进行一次全身 CT扫描。

·一旦发现肿瘤局部再生，立即行补救性 TME手术。

·应详细告知拟选择“观察等待”的患者：鉴于目前诊断手段的局限性，cCR与 pCR之间的判断符合率仍然不尽如人意，存在肿瘤残留以及随之而来的肿瘤原位再生长，乃至远处转移的风险，患者需要遵医嘱接受密切的治疗后监测。

六、出院标准与随访

出院标准

体温正常 3天以上；

●恢复半流质或软食，无明显不适；

疼痛可控，仅需口服止痛药；

无吻合口瘘、感染、出血等严重并发症；

伤口愈合良好，造口护理掌握（若行造口）；

●能独立行走和基本自理。

住院时间参考：

·仅住院确诊、分期约 3—7天；新辅助治疗需另行安排；手术患者术前准备 3—5天+术后 5—10天，微创手术可更短。

随访计划（2026版指南）

随访频率：

· Ⅰ期：每 6个月一次，共 5年；

Ⅱ—Ⅲ期：每 3个月一次，共 3年；然后每 6个月一次，至术后 5年；5年后每年一次。

随访内容（无特指时即为每次）：

●体格检查，强调肛门指诊；

血 CEA；

●肝脏超声检查（Ⅰ—Ⅱ期）；

每年一次盆腔增强 MRI；

每年一次胸腹增强 CT（Ⅲ期或 CEA、超声异常时）；

结肠镜检查：

·术后 1年内进行首次结肠镜检查；

如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后 3—6个月检查；

每次肠镜检查若发现进展期腺瘤（绒毛状腺瘤，直径大于 1cm，或有高级别不典型增生），需在 1年内复查；

·若未发现进展期腺瘤，则 3年内复查，然后每 5年一次。

Ⅱ级推荐随访内容：

较Ⅰ级推荐更高的随访频率；

●腹部增强 CT；

曾经升高过的标志物；

肝脏超声造影；

● PET/CT；

ctDNA/MRD。

等待观察患者：

·前 2年每 3个月复查盆腔 MRI+肠镜+CEA。

遗传筛查：

● dMMR/MSI-H人群需行 BRAF V600E检测，若 BRAF V600E阴性，需进行林奇综合征相关基因的胚系检测。

●所有结直肠癌患者应询问其肿瘤家族史并明确肠道息肉情况。

七、与非梗阻性结肠癌流程的核心差异总结

表 1与非梗阻性结肠癌流程的核心差异

环节	结肠癌	直肠癌
核心分期检查	腹部+盆腔增强 CT	盆腔高分辨率 MRI（T分期/MRF/EMVI核心依据）
风险分层	TNM分期	ESMO五层级风险分层（极低度→极高度）
放疗地位	基本不涉及	新辅助放化疗为核心治疗手段
手术金标准	结肠切除+淋巴结清扫	TME（全直肠系膜切除）
器官保留	不适用	等待观察策略（cCR后暂不手术）
功能保全重点	无特殊	保肛、保括约肌功能、避免永久造口
侧方淋巴结	不涉及	需评估侧方淋巴结状态；确诊者先行新辅助放化疗，再考虑清扫
局部切除	内镜下切除（早期）	经肛局部切除术（新辅助后cCR/ncCR）
术后辅助化疗总疗程	一般 6个月	术前术后总疗程 6个月；yp≤Ⅱ期可考虑氟尿嘧啶类单药

整体流程可概括为：门诊肠镜/影像怀疑/确诊直肠癌→收住院→完善盆腔高分辨率MRI及 MMR/MSI检测→基于 MRI行 ESMO五层级风险分层→MDT按危险度制定围手术期方案（早期直接手术或局部切除；局部进展期行新辅助放化疗/TNT； dMMR/MSI-H优先免疫治疗）→评估疗效后决定手术、等待观察或局部切除→术后按分子分型分层辅助治疗→达到出院标准后出院随访。

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直肠癌住院诊疗流程

直肠癌住院诊疗流程

（结合 CSCO 2026版指南）

白少华

目录

一、门诊阶段：肠镜/影像提示直肠癌可能，开具住院证

1.门诊肠镜或影像提示直肠癌可能

2.门诊医生判断有住院指征

3.与患者沟通

4.办理入院

二、住院后第 1—3天：完善检查，追踪病理

2.追踪门诊病理

3.完善分期和术前检查

必须完善的检查：

4.分子病理检测

5. MRI再评估（新辅助治疗前）

三、住院第 3—7天：确诊、危险度分层、MDT决策

1.病理确诊与临床分期

3. MDT多学科会诊

4.围手术期治疗方案制定（按危险度分层）

Ⅰ级推荐：同步放化疗；短程放疗±化疗。

（2）局部进展期直肠癌（cT3/cT4或 N+）

pMMR/MSS或 MMR/MS状态不明：

●保留肛门括约肌有困难：

● cT1—4，任何 N，伴 MRF+；cT1—4，任何 N：

● cT1—4或 N1—4，新辅助放化疗后 cCR：

cT3—4或 N0，术前存在综合治疗禁忌或其他原因未行术前放疗者：

dMMR/MSI-H患者：

短程放疗（SCRT）：

TNT模式：

dMMR/MSI-H患者的特殊路径：

MSS/pMMR患者：

（3）侧方淋巴结的处理

影像诊断阈值：

处理原则：

四、治疗实施与术后管理

1.手术治疗

2.围手术期管理

3.术后辅助化疗（2026版更新）

五、等待观察（Watch& Wait）策略

1.适用条件

2.近完全缓解（nearCR）的处理

3.随访方案

六、出院标准与随访

出院标准

住院时间参考：

随访计划（2026版指南）

随访频率：

随访内容（无特指时即为每次）：

结肠镜检查：

Ⅱ级推荐随访内容：

等待观察患者：

遗传筛查：

七、与非梗阻性结肠癌流程的核心差异总结